撰文 / 內科部胸腔科 陳彥甫醫師
上了年紀的66歲李先生，從當兵時就開始抽菸，每天兩包菸，已經持續抽了40多年，多年來女兒和太太都希望他戒菸，但他屢勸不聽。近幾年來李先生開始不斷咳嗽及出現黃痰，走路也慢慢跟不上同年紀的朋友。由於近半年咳嗽加劇及愈來愈喘，稍微走一段路就要停下來休息，甚至才爬一層樓梯就氣喘吁吁，連晚上睡覺也都因為胸口悶、喘，半夜多次醒來。來門診求診時，胸部X光顯示雙側肺部嚴重透黑變化（圖A），進一步電腦斷層檢查發現肺部出現許多無用的空泡——肺氣腫（圖B）。近一步的肺功能檢查發現已經有嚴重的「阻塞性肺功能障礙」。我嚴肅地對老先生及家屬解釋，這就是「慢性阻塞性肺病」。我們俗稱的「肺阻塞」或是肺（ㄏㄧ）塞（ㄊㄚ、）病（ㄅㄟㄣ）[台語]，這是一個不會好的慢性病，一定要馬上戒菸，否則會愈來愈嚴重，而且需要長期追蹤治療。
肺阻塞的成因與病理變化
慢性下呼吸道疾病長年位居國人十大死因的第七位，一年造成逾6,000人死亡，其中慢性阻塞性肺病（英文簡稱COPD- Chronic obstructive pulmonary disease，國語簡稱：肺阻塞）為國人常見的慢性病之一[1]，肺阻塞是一種因為慢性呼吸道發炎造成呼吸道阻塞的疾病，引發慢性氣道發炎的原因主要是呼吸道長期受到有害物質的刺激，例如抽菸、空氣汙染、在工作環境中吸入粉塵、金屬顆粒或化學物質等，而導致呼吸道粘膜受損或阻塞。少數成因甚至包括基因、年紀、性別，以及肺部曾經遭受嚴重感染（如肺結核）等。因此，任何病人如果有慢性咳嗽或是咳痰，出現呼吸困難或曾有暴露在危險因子的病史時，都要考慮是否罹患肺阻塞[2]。
健康的肺泡和肺泡壁就像是新的海綿，柔軟細緻具有彈性，但如果肺部長期暴露在有害物質下，呼吸道上皮受到破壞後，在呼吸性細支氣管以下氣道產生不正常的永久性擴大及肺泡壁受到破壞，就會變成肺氣腫（小肺泡變薄或破裂），甚至產生氣胸；另一方面支氣管也會長期發炎，氣管的黏膜也會變厚、氣管的纖毛失去功能、管腔狹窄受黏液阻塞，氣道阻力上升。因此臨床上病人容易產生痰及長期咳嗽，甚至氣喘。長久的肺氣腫及支氣管發炎的進展，結果就是人體吸收的氧氣和二氧化碳無法進行有效的氣體交換，二氧化碳累積甚至發生缺氧情形，也會導致肺活量明顯的下降。
肺阻塞的診斷
診斷病人是否罹患肺阻塞，可從3個面向：危險因子、典型症狀、阻塞性肺功能綜合考量。一般來說，臺灣的肺阻塞病人好發生在40-50歲以上的抽菸男性，但有些沒有抽菸的年長女性，因為長期吸入二手菸或是廚房的油煙，也會罹患肺阻塞。根據臺灣本土的調查統計，40 歲以上的成人約有6.1%患有肺阻塞[3,4]。長期吸菸已被證實為罹患肺阻塞的高風險因子，且罹患肺阻塞的風險與吸菸時間（年）成正比，也就是說抽菸時間越長，罹患肺阻塞的機會就越高，但是國內有高達76%吸菸的人根本不知道「肺阻塞」，即使聽過，也不太清楚罹患」的症狀和下場。
事實上，肺阻塞的早期症狀不明顯，大多以長期咳嗽及量不多的黃白痰來表現，疾病初期常被誤認成慢性支氣管炎或是所謂的「菸咳」，病患一開始往往都不太在意，且由於時間長久、症狀輕微，多數病患不能確實指出何時開始，也不會特別去就診，然而這些咳嗽及有痰的症狀會持續明顯增加及惡化，尤其是清晨或較冷的冬天更是嚴重。雖然咳嗽的程度與肺部機能的衰退並無相關，但在急性惡化期或併發感染時，咳膿痰、痰量會增加、偶爾痰中會帶血絲。氣促或是呼吸困難症狀緩慢逐漸地加重，終至影響日常生活活動才想到要去看醫生治療。然而當病患像李先生一樣，走路開始會感到呼吸困難，出現明顯呼吸困難症狀時，多已是50-60歲以上，且肺功能往往呈現中度以上氣道阻塞了[2,3]。
臨床上，肺阻塞診斷除了上述提到長期暴露在危險因子和有典型的症狀外，是需要進一步進行肺功能檢查，來確認是否有阻塞性肺功能障礙。除此之外，醫師還會利用X光、胸部電腦斷層及心臟超音波來排除其他原因或共病（如氣喘、心臟衰竭、貧血、肺纖維化、肺癌、支氣管擴張及慢性感染等）引起的咳嗽和呼吸困難。
肺功能檢查是診斷肺阻塞最主要工具，透過病人的肺量計檢查吸入支氣管擴張劑之後用力呼氣一秒量（FEV1）／用力呼氣肺活量（FVC）兩者的比值：FEV1/FVC（即所謂的吐氣一秒率）小於 0.7，代表病人有不完全可逆之呼氣氣流阻塞。理論上，擁有健康肺部的正常人吐氣第一秒的氣體量（FEV1）是可以占用力吐氣的肺活量（FVC）的80%以上，即正常人的吐氣的流量FEV1/FVC 的比值（一秒率）是可大於0.8的，當FEV1/FVC<0.7時，加上有危險因子的暴露史及臨床的典型症狀就可以確認是有肺阻塞了。根據吸入支氣管擴張劑之後用力呼氣一秒量（FEV1）可將肺阻塞的嚴重程度劃分為：輕度（>80%）、中度（50-79%）、重度（30-49%）及極重度（<30%）。部分的重度病人及極重度病，甚至已經達到健保署判定符合可申請肺部殘障手冊的地步。
肺阻塞的整體評估
經過肺功能的評估分級後，臨床上治療也會依據病人的症狀和過去急性惡化的危險做分級。以目前治療指引是分為A,B,C,D四群（Group），根據不同的危險分級給予不同的治療策略[3]。一般來說，A和B群的肺阻塞病人是有較低的惡化風險的族群，但是A群病人通常發生在肺阻塞早期且臨床症狀較輕微，B群的肺阻塞病人則症狀較為明顯，咳嗽多也比較容易喘。而C及D群的肺阻塞病人則是比較容易發生急性惡化，尤其是D群的病人除了較容易惡化外，臨床症狀也較多，是四組中最嚴重的，死亡率最高的[2,3]。然而，不管是哪一組治療上都是以支氣管擴張劑（吸入劑）為主，口服藥物治療反而是輔助使用，這和其他醫療科以口服藥物為主有很大的不同，病人往往會比較不適應。臨床上常會遇到病人沒有遵從醫師建議規律地使用吸入劑，反而把口服藥都吃得精光，這是需要糾正的觀念。
肺阻塞急性惡化，死亡風險高
本土文獻發現，一旦肺阻塞患者發生急性惡化，嚴重感染住院，之後一年的死亡率高達22%[5]。除此之外，因其感染後的肺功能皆會持續衰退，部分病人最終會走到需要使用陽壓呼吸器或是插管，生活品質變得很差，最後呼吸衰竭或併發症而死亡。也因為這樣，我都會苦口婆心勸病人，預防重於治療，不管是新冠疫苗、流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗，可以接種的疫苗建議一定都要打。臺大雲林分院團隊更是會定期到社區，對有慢性病的長者進行衛教，鼓勵老人家盡量接種疫苗，預防慢性病的急性發作。
如何治療肺阻塞？
藥物治療︱吸入劑
適用於肺阻塞的吸入型支氣管擴張劑有以下選擇：包括長效及短效乙二型交感神經刺激劑（LABA或是SABA）和長效型抗膽鹼藥物（LAMA）、固定劑量複方長效支氣管擴張劑（LAMA+LABA）；另外也有部分肺阻塞的病人因為有較高惡化風險或是血中的嗜伊紅性白血球較高（屬於C及D群的肺組病人）或是又合併氣喘可以適用含有類固醇的吸入劑（ICS：Inhaled corticosteroids）。包括ICS+LABA 或是三合一的（ICS+LABA+LAMA）[4]。這些中長效吸入劑的使用有的需要一天吸一次一口（1 puff QD dose），有的需要1天吸兩次（2 puff BID），短效的SABA是需要時再吸。此外，不同的成分藥物也會有不同的吸入器，如MDI=metered dose inhaler定量噴霧吸入器、 DPI=dry power inhaler乾粉吸入器、SMI=soft mist inhaler緩釋型氣霧吸入器等。因此病人拿到處方用藥時，應該要跟醫師及疾病衛教師討論吸入器的使用方式。當然，肺阻塞的吸入劑治療需要定期持續的追蹤，和監測病人的用藥反應，及其所使用的吸入器的技巧是否恰當和吸藥的依從性，臨床醫師會予以調整不同的吸入劑。
藥物治療︱口服藥物
除了吸入劑外，臨床上醫師會開立口服藥物來輔助症狀的緩解，但相關的副作用必須小心監測，常用藥物包括：
• 口服型類固醇（OCS: oral corticosteroids）：穩定期或急性惡化時肺阻塞病人短期使用，特別是對合併高嗜酸性白血球者，可以提升肺功能，但是無法減少急性惡化的頻率；而長期使用會增加高血壓、糖尿病、骨質疏鬆和次發性感染及肺炎的風險。
• 口服茶鹼（Theophylline）：口服茶鹼有抗發炎和輕微支氣管擴張作用，其單一或附加治療可改善穩定期肺阻塞病人的肺功能和運動耐受性，並且降低急性惡化的風險，但是有胃腸道、心臟和神經系統之副作用。茶鹼可作為第二線藥物，但是應盡可能使用最低有效劑量，並監測血清濃度維持在 8 -12 μg/mL之間。
• 口服乙二型交感神經刺激劑（Oral Beta2-Agonist）：有輕微抗發炎和輕微支氣管擴張作用，但是容易有心悸或心跳過快的副作用，肺阻塞合併有心臟疾病的患者更要小心使用。
• 口服第四型磷酸二酯酶抑制劑（roflumilast）：有抗發炎和輕微支氣管擴張作用，其單一或附加治療，可以改善肺功能、急性惡化頻率和生活品質，但也會增加因胃腸道副作用（如腹瀉、噁心、體重減輕、頭痛）而停藥的比率。
• 大環內酯類抗生素（erythromycin或是 azithromycin）：有抗發炎作用，其附加治療6個月到1年可改善急性惡化頻率和生活品質。特別是對於已戒菸1年以上、FEV1大於30%、或年齡超過65歲者有顯著效果。長期使用應注意腹瀉、抗藥性細菌、QT間期延長和聽力減退的問題。
• 口服抗氧化型化痰藥：例如NAC（愛克痰），可減少急性惡化頻率和改善生活品質，特別是對於未使用ICS或有吸菸病史者有顯著效果。可能的副作用包括噁心、 嘔吐和腹瀉。
非藥物治療
穩定期肺阻塞病人除藥物治療外，尚有許多重要的非藥物治療方式，均與穩定期肺阻塞的病程進展和生活品質息息相關[2,3]。
• 戒菸（最重要）：戒菸可改善肺阻塞病人的呼吸道症狀，減緩肺功能下降的速率，降低致病率與死亡率。因此，所有吸菸的肺阻塞病人，無論其疾病嚴重度為何，均強烈建議戒菸。任何種類的尼古丁替代治療（尼古丁口香糖、吸入劑、鼻噴劑、皮膚貼片、舌下錠或口服錠劑），皆比安慰劑更能確實增加長期戒菸成功率。
• 疫苗注射：以目前的最新證據建議流感疫苗及新冠疫苗不僅能減少肺阻塞的急性發作，也可以降低併發重症及死亡的機率，建議所有肺阻塞病人應每年施打流感疫苗及依疫情狀況施打新冠疫苗，尤其是肺阻塞合併高危險族群（心衰竭、糖尿病、高齡長者）更是建議要施打。此外，肺炎鏈球菌疫苗也有助於預防肺阻塞的感染及社區肺炎，因此也建議施打。
• 營養照顧：營養不良會引起肺阻塞病人發生惡病質、肌肉減少症和體重減輕使得疾病更加嚴重。給予肺阻塞病人營養補充，可顯著增加其體重，對於呼吸肌強度和整體健康相關生活品質也都有顯著的改善。
• 肺復原：對於晚期或穩定期肺阻塞病人（FEV1<50%或mMRC 2-4），已使用最佳藥物治療，建議接受肺復原治療及運動、呼吸訓練（運動、蹶嘴吐氣、助行器、胸壁震動、神經肌肉電刺激、血氧低下者給予氧氣）。
• 居家氧氣治療和呼吸器治療：長期氧氣治療（每天大於15小時）對於慢性呼吸衰竭、休息時嚴重低血氧肺阻塞病人，已證實可以改善其存活率。
• 手術：常用於治療肺阻塞病人的手術，包括肺氣泡切除術、肺容積縮減手術、肺臟移植以及支氣管鏡肺容積縮減手術。
衛教與自我管理
適當的病人教育內容必須包括戒菸、肺阻塞的基礎知識、 對治療及特定藥物的基本認識、營養飲食注意事項，自我照護技能、改善呼吸困難的策略、尋求幫助的時機、急性惡化時的決策、預立醫療指示（advance directives）及臨終議題等。依照病人的情形給予個別化衛教，但是教育對肺復原效果有多少特定幫助目前仍不確定。
