撰文／婦產部 陳怡婷醫師
子宮卵巢位於人體骨盆最深處，當有良惡性病灶需要手術處理時，往往受限於深部構造夾窄，使得微創手術窒礙難行。達文西機器手臂的鏡頭可以直達骨盆底，利用器械內手腕（Endo-Wrist）創造更多的手術空間，不僅使得深部組織看得更加清晰，更可以處理各種刁鑽角度的病灶及縫合重建。在此介紹幾種特別適合用達文西機器手臂處理的狀況：
1. 需大量縫合的狀況：子宮肌瘤切除，骨盆腔器官脫垂懸吊手術
子宮肌瘤切除後的止血及子宮傷口重建，需要透過大量的縫合使子宮肌肉層回到原本的狀態。傳統手術利用一個大傷口將整個子宮拿到肚子外面做縫合，沒有位置及角度的限制。而腹腔鏡微創手術則是利用直的器械做縫合，對於後壁肌瘤、子宮頸肌瘤的子宮（頸）重建有一定的難度。機械手臂的Endo-Wrist好比將人的手腕縮小好幾倍直接在肚子裡面做縫合，可以克服各種角度上的限制，將子宮肌肉層仔細對齊，增加縫合強度，對於之後仍想懷孕的病人特別適合。
子宮膀胱脫垂、陰道殘端脫垂需要使用腹部網膜懸吊的病人，因為網膜需要透過縫合固定在特定韌帶上（恥骨韌帶或是薦骨前縱韌帶，如圖1所示），這些韌帶的位置縫合角度刁鑽，且附近常有重要的血管需要避開，和傳統腹腔鏡手術相比，機器手臂縫合耗費時間較短且固定更牢固。
宮頸恥骨韌帶人工網膜固定手術。
2. 特殊位置病灶：子宮頸肌瘤、韌帶內肌瘤
子宮肌瘤當中特別難處理的兩種類型分別為「子宮頸肌瘤」及「韌帶內肌瘤」。子宮頸肌瘤因位置在骨盆底最深部，且挖除後可能需要面臨子宮頸的重建；韌帶內肌瘤因肌瘤在擴韌帶內，當腫瘤往後腹腔靠近時，剝離肌瘤就會需要面臨輸尿管及大血管的分離。這兩種情況即使使用傳統開腹手術都不見得可以有很好的手術視野。達文西的鏡頭不僅是3D 立體視覺，可以深入骨盆底，更有10 倍放大效果，可以將骨盆底及後腹腔的重要構造看清楚，減少剝離肌瘤過程的併發症，重建子宮頸管腔時，更可以發揮其縫合不受限的優勢。（如圖2~ 圖5 所示）
管源於右側子宮動脈 3. 肌瘤挖除後，子宮頸重建 4. 術後完成圖）
3. 子宮內膜異位症
子宮內膜異位症（包含巧克力囊腫、子宮腺肌症）是很多婦女會遇到的問題，利用手術處理內膜異位症時，若只是單純剝離巧克力囊腫或是切除子宮，可能無法解決病人經痛或是慢性骨盆疼痛的問題。若是有非經期的疼痛或是慢性骨盆疼痛的病人，很
可能在骨盆深部也有深部子宮內膜異位症浸潤的情況，若沒有一併切除這些深部浸潤的構造，很可能造成術後疼痛問題持續的狀況出現。
面對這種情況，在達文西手術時可以採取綠光顯影（ICG）技術，將骨盆腔內膜異位症顯現出來，這些內膜異位症病灶一般位於子宮薦骨韌帶（Uterosacral Ligament），且和輸尿管距離非常近，手術時須先將輸尿管和子宮薦骨韌帶分離，再安全地在綠光顯影下辨識出內膜異位症病灶位置做完整切除。（如圖6 至圖8 所示）
韌帶深部內膜異位浸潤病灶；右圖：術後ICG 顯影確認已清除乾淨）
4. 經歷過多次腹部骨盆手術（嚴重沾黏）
每經歷一次腹部手術，或是腹腔骨盆腔感染，就會增加沾黏機會。對於腹腔骨盆腔嚴重沾黏的病人，在腹腔鏡手術進行時會提高腸道損傷、泌尿道系統損傷或是轉為傳統開腹手術的機會。達文西的3D 立體視覺及10 倍放大的鏡頭可以讓手術視野更加清楚，看清楚不同組織之間的交界進行精準分離，降低分離沾黏時的腸道、泌尿道系統損傷，減少開腹手術的機會。
5. 巨大腫瘤
當臨床上面臨巨大肌瘤（超過10 公分）、巨大子宮時，往往都是以開腹手術為處理方式。達文西手術面對巨大病灶時的優勢在於內手腕在狹小空間的靈活運用，即使病灶佔據大部分空間，只要能將器械放在鏡頭下，就能夠開始手術。目前雲林分院已成功完成子宮重達兩公斤的達文西子宮切除手術及肌瘤重達1.5 公斤的達文西子宮肌瘤切除手術。（如圖9 至圖13 所示）
巨大子宮肌瘤，可運用機器內手腕在狹小空間可靈
活運用的優勢，讓病人避免傳統開腹可能預後期較
長的問題。
兼顧除癌與恢復，提升婦癌術後品質
除了以上幾種良性疾病，婦科癌症也有達文西手術適用情形，尤其以子宮內膜癌的分期手術，搭配前哨淋巴結切片這類術式最為適合。婦科癌症為手術分期，傳統手術範圍包含全子宮切除、卵巢輸卵管切除、雙側骨盆腔淋巴結廓清及大網膜切除。淋巴結廓清可能帶來淋巴水腫的後遺症，在子宮內膜癌病人族群中，若是術後需要加上電療做為癌症的輔助性治療，更可能加重淋巴水腫的問題。
目前美國婦癌治療指引（NCCN）建議，早期子宮內膜癌以微創手術搭配前哨淋巴結切片作為分期手術的治療方式，減少術後恢復期及降低術後淋巴水腫等問題。達文西手術內建ICG 綠光顯影模式，在前哨淋巴結切片下可以提供方便快速的鏡頭切換，即使是綠光顯影下，組織之間的界線仍十分清晰，可以精準移除前哨淋巴結，降低術後淋巴水腫發生的機會。而早期卵巢癌及子宮頸癌以微創手術治療的研究，也在各個國家陸續進行當中，在不影響癌症預後的前提下，達文西手術的優點（視野清晰、內手腕靈活移動）一樣可以體現在這些癌症手術治療中。
現代科技進步快速，婦科手術治療也得以透過這些科技的進步，為病人帶來更好的手術體驗。
陳怡婷醫師
- 現職
- 臺大醫院雲林分院婦產部主治醫師
- 臺大醫院癌醫分院綜合外科部兼任醫師
- 臺大醫院婦產部兼任主治醫師
- 學歷
- 國立臺灣大學醫學系
- 經歷
- 臺大醫院婦產部住院醫師
- 臺大醫院婦產部總醫師
- 臺大醫院婦產部婦科/ 婦女泌尿研修醫師
- 專長
- 婦科腫瘤微創手術、婦女尿失禁及骨盆重建手術