撰文／外科部胸腔外科 連冠勳醫師
自從去年初摸到乳房的硬塊後，55歲陳女士的生活就變了調。雖然初步切片的結果是良性，但更年期後意外的乳腺分泌物還是讓她很不安，於是決定接受手術切除。然而屋漏偏逢連夜雨，術前的例行胸部X光檢查又發現左上肺有塊明顯的2.5公分白色斑塊……。這下心情可說是跌到谷底，但醫生鼓勵她先照計畫處理乳房腫瘤，胸腔的問題從長計議。
隨著乳房良性病理報告的出爐，焦點於是轉移至與肺部腫塊的抗戰。首先電腦斷層顯示左上肺2.5公分的斑塊是個開洞型病灶；接著支氣管鏡針對左上肺進行切片和沖洗，加上感染科醫師不屈不撓的追查，發現血中麴菌抗體升高，於是開始使用抗黴菌藥物（驅黴霸Cresemba）。雖然一天只吃一次藥，沒有明顯的副作用，但半年後開始咳出暗紅痰塊，影像中的開洞病灶也沒有消失，反而些微增大，甚至在空腔中還可以看到黴菌球（Fungal Ball），痰液也持續培養出其他抗藥性細菌，眼看這次治療的終點遙不可及……。
於是陳女士被轉介到胸腔外科評估。那個開洞型病灶位在左上肺葉氣管血管分支處。醫生告訴她，手術採全身麻醉，用單孔胸腔鏡的方式，在左側胸壁畫一道約四公分的傷口，將左上葉第一到三肺節的血管與氣管根部找出並一一截斷，便可以將感染病灶完整切除，還可以保留約一半的左上肺葉體積。最後手術順利完成，陳女士在術後第3天回家。病理報告證實是麴菌瘤（Aspergilloma），並在特殊染色下看到黴菌的菌絲。兩周後的回診，感染科醫師同意停用抗黴菌藥；術後半年再追蹤影像，兩側肺部都不再藏有任何感染的跡象。陳女士一年多來壓在心上的那塊大石，終於可以鬆口氣放下。
黴菌感染對身體有什麼影響？
麴菌（Aspergillus）是種環境中到處可見的黴菌，通常對於免疫功能不全的患者會造成嚴重的侵襲性感染；對免疫功能健全的患者，則容易在先前肺部空洞化的結構中形成麴菌瘤。肺部電腦斷層有幾個典型表現：實心病灶周圍出現毛玻璃狀光暈（Halo Sign）、開洞病灶中出現黴菌球等。大部分患者可在血中測得麴菌抗體，而只有大約一半的患者能從痰液測得麴菌的證據。
不只是麴菌這種黴菌感染，分支桿菌類的感染（如肺結核菌、非結核分枝桿菌等）也會破壞肺泡結構使之形成開洞病灶，讓病原菌得以藏身其中。經由血液運送的抗生素不容易到達空腔病灶中，因此感染發炎持續，造成更多肺泡破壞，甚至可能使它和周圍血管連通造成大量咳血。因此當藥物治療效果有限，或已出現咳血症狀時，手術切除便是個根治的方式。
手術如何治療黴菌造成的肺部感染
手術策略以完整切除病灶為考量，因此可以是小範圍的楔狀切除、中等範圍的肺節切除或是肺葉切除等，端看病灶所在位置。手術方式大多可以由胸腔鏡甚至是機器人輔助的方式，搭配術前3D重建血管氣管分支及構造、術中3D鏡頭畫面等提高安全性。但長期感染會使胸腔內異常沾黏，有時會需要較大的開胸傷口；胸壁因為發炎而新生許多血管，血管和氣管分支處也常有腫大的淋巴結，這些都會讓手術更具挑戰性。根據不同國家的醫學報導，這類大手術往往伴隨10~30%不等的術後併發症和死亡率，常見的併發症為出血、氣胸、膿胸等，最常見但也難以處理的併發症是氣管肋膜廔管，需要留置較長時間的引流管和多次手術修補。
切除感染病灶後是否需要持續抗生素治療，得和感染科醫師討論，因為每位病人的免疫條件和病原菌不同，有些分支桿菌感染仍需長期藥物治療，但也有可能像陳女士一樣可以一勞永逸。
連冠勳醫師
- 現職︱臺大醫院雲林分院外科部胸腔外科主治醫師
- 學歷︱臺北醫學大學醫學系
- 經歷
- 臺大醫院胸腔外科住院醫師及總醫師
- 臺大醫院雲林分院胸腔外科主治醫師
- 台灣胸腔外科醫學會、胸腔及心臟血管外科學會會員
- 中華民國重症醫學會會員
- 專長︱內視鏡手術、胸腔鏡手術（肺臟、縱隔腔、食道腫瘤、肋膜腔疾病如膿胸、氣胸等）、胸腔外傷