撰文／眼科部 沈昕慶醫師
視網膜是眼睛當中重要的構造，負責將光轉變為神經訊號，再經由視神經傳遞至腦部，使我們感受到視覺。若將眼睛比喻為照相機，則視網膜就是相機中的底片或是感光元件。視網膜主要由密度極高的神經細胞所組成，需耗費大量的養分，故而也有密集而複雜的血管構造以供應豐富血流。
糖尿病會造成各式各樣的眼病變。其中，糖尿病視網膜病變，已漸成為世界上視力損傷的主要成因之一，並在已開發國家中位居首位。若無適時追蹤治療，有可能導致失明，影響患者生活水準甚鉅。
疾病成因與流行病學
在長期高血糖的影響之下，反應性氧化物質、糖化終產物等的增加，會造成身體各部位的血管內皮細胞病變，以及血管周邊細胞的損失，視網膜血管亦不例外。這些供給視網膜神經細胞的重要網絡會因長期高血糖而產生微血管阻塞、微血管瘤，以及微血管滲漏，使得視網膜出血或水腫，進而影響視力。如視網膜長期缺氧壞死，將產生新生血管，造成玻璃體出血；同時還可能因為嚴重的發炎反應，誘發視網膜纖維增生，甚至拉扯視網膜，造成裂孔或牽引性視網膜剝離，致使失明。
患有第一型糖尿病達20年，得到糖尿病視網膜病變的機率為99%，其中有50%屬於較為嚴重的增殖型糖尿病視網膜病變；患有第二型糖尿病達25年，則有60%的患者會有糖尿病視網膜病變，其中25%是增殖型。所有的患者中，因糖尿病視網膜病變影響視力，甚有失明之虞者，佔三分之一，且糖尿病視網膜病變並非老年人專屬的疾病。我國研究顯示糖尿病視網膜病變盛行率，雖以老年人較高，然而所造成的視力損傷或失明，則以40至65歲之男性為最高，40至65歲之女性次之。
視網膜病變的臨床表現
依嚴重程度，此疾病可為非增殖型和增殖型糖尿病視網膜病變。非增殖型者又可依表現分為輕度、中度、重度。
疾病初期，眼底檢查可見少許視網膜微血瘤（microaneurysm），此時為輕度非增殖型糖尿病視網膜病變；隨病程進展可進一步發現點狀出血（dot hemorrhage）、硬性滲出物（hard exudate）、棉絮狀斑（cotton wool spot）等。如置之不理，則會產生視網膜內微血管異常（intraretinal microvascular anomalies, IRMA）與血管串珠（venous beading），即重度非增殖型糖尿病視網膜病變，一年內進展為高風險增殖型病變機率為15%，3年內為60%。
增殖型糖尿病視網膜病變，指已產生新生血管（neovascularization）者。疾病繼續進展，新生血管性青光眼、視網膜纖維增生或牽引性視網膜剝離，將大大提高患者失明的可能性。然而無論疾病輕重，皆有可能產生視網膜水腫。水腫程度可以用光學同調斷層掃描量化，同時也可評估視網膜各層病變狀況，以及感光細胞受破壞之程度。
治療方式
控制血糖為治療糖尿病視網膜病變的不二法門。初期的非增殖型糖尿病視網膜病變，以追蹤觀察為主；如進展至重度非增殖型糖尿病視網膜病變，可考慮全視網膜雷射光凝固術治療，減少疾病惡化至增殖型的機會。
若產生視網膜水腫，於符合健保給付的條件下，可申請眼內注射抗血管新生因子（anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF）藥物。即使沒有視網膜水腫，眼內注射抗血管新生因子也對輕度至重度糖尿病視網膜病變，以及短期玻璃體出血有疾病控制與降階的效果，但暫無健保給付。如疾病嚴重產生長期玻璃體出血、纖維膜生成或視網膜剝離，則需手術治療。
本文僅簡述糖尿病造成之視網膜病變。糖尿病還會造成許多其他的眼病變，包括眼表炎症如乾眼症的惡化、早發性的白內障、虹膜或隅角新生血管造成的青光眼等，不一而足。糖尿病人宜及早接受內科治療，並於眼科規律追蹤，方能遠離糖尿病所導致的嚴重視力損傷。
參考資料：
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Lin KD, Hsu CC, Ou HY, Wang CY, Chin MC, Shin SJ. Diabetes-related kidney, eye, and foot disease in Taiwan: An analysis of nationwide data from 2005 to 2014. J Formos Med Assoc. 2019 Nov;118 Suppl 2:S103-S110.
Sun JK, Jampol LM. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) and Its Contributions to the Treatment of Diabetic Retinopathy. Ophthalmic Res. 2019;62(4):225-230.
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沈昕慶醫師
- 現職
- 臺大醫院雲林分院眼科部主治醫師
- 臺大醫院眼科部兼任主治醫師
- 中華民國衛生福利部定眼科專科醫師
- 中華民國眼科醫學會會員
- 中華民國視網膜醫學會會員
- 台灣白內障及屈光手術醫學會學術委員
- 學歷︱國立臺灣大學醫學院醫學系畢業
- 經歷
- 臺大醫院不分科住院醫師
- 國泰綜合醫院眼科住院醫師
- 國泰綜合醫院眼科總醫師
- 臺大醫院眼科部總醫師
- 臺大醫院眼科部視網膜科臨床研究員
- 專長
- 視網膜疾病：視網膜裂孔、剝離、糖尿病視網膜病變、老年性黃斑部病變、各種視網膜及玻璃體疾病之雷射與手術治療
- 白內障小切口超音波乳化手術
- 青光眼治療與雷射
- 學童視力保健、近視治療、配鏡驗光、一般眼疾