撰文／家庭醫學部 葉忻瑜醫師
80歲徐伯伯因高血壓、糖尿病長期於家庭醫學科門診追蹤。一個月前因肺炎住院，出院後深感體力大不如前，變得衰弱，日常生活需家人協助。住院時醫療團隊與徐伯伯本人討論過急救意願、鼻胃管置放等議題。徐伯伯希望能自己決策，詢問醫師該如何表達自己的想法並且完成文件簽署。
安寧緩和醫療照護
台灣於2000年立法通過安寧緩和醫療條例1，針對︰經醫師判定，罹患之疾病無法治癒，且病程近期內進展至死亡已屬不可避免之末期病人，在臨終時得以選擇不接受心肺復甦術（CPR） 與接受緩和醫療照護。成年（滿18歲）且具行為能力之人，可簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書2，並可於健保IC卡上註記安寧緩和醫療意願，在生命面臨無法救治的末期狀態時，能免去無效之治療或急救所導致的痛苦。
癌症仍然為國人十大死因之首，然而隨著高齡海嘯襲擊，慢性疾病的危害更不容忽視，心臟疾病、腦血管疾病、腎炎與腎病變及慢性肝病與肝硬化分別位居110年國人十大死因第二名、第四名、第九名與第十名3。慢性器官衰竭歷時病程長，病人常因為疾病惡化而反覆住院，緩和照護需求常被低估；因此安寧緩和醫療條例於2009年修法通過納入八大非癌末期個案（表一）且制定收案標準4，讓器官衰竭的個案有機會接受安寧療護，減輕患者及家屬負擔，也讓病人走得更有尊嚴。
衰弱老人安寧療護
「老年衰弱」不是疾病，而是一個臨床表徵，代表老人家處於一個失衡的健康狀態，當遭受外界壓力，會比正常老人更難以維持身體的恆定，進而導致後續的失能、跌倒、骨折、住院等不良健康結果的發生，不但會增加整體醫療花費也會加重家庭照顧者的負擔。根據國民健康署在2017年的「老人狀況調查報告」5，65歲以上長者有17.5%有衰弱風險，衰弱者的死亡風險比起許多單一疾病患者也較高。中央健康保險署積極擴大安寧療護政策，除原已納入照護之癌症與八大非癌疾病，自2022年6月起收案對象再度增列末期衰弱老人，符合國際安寧緩和醫療去疾病化的發展趨勢，將進一步提升高齡社會老人的末期照護品質。
衰弱老人經臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）評估衰弱已進展到極嚴重衰弱（第八級）及末期病況（第九級），預期存活時間短，也就是近期內病程進行至死亡已不可避免時，建議進一步以SPICT（Supportive and Palliative Care Indicators Tool）評估提供適切的安寧緩和醫療。如果符合SPICT第一階段一般性指標，且符合SPICT第二階段針對「衰弱／失智」的指標，代表預後不佳，且可能有未被滿足的安寧緩和醫療照護需求，可以在既有的醫療照護中合併有安寧緩和醫療照護內涵，或可能需要轉介安寧緩和醫療團隊，提供適切的安寧緩和醫療6。
病人自主權利法預約美好告別
安寧緩和醫療條例保障末期病人於嚴重病況、死亡已不可避免時免去無效之治療或急救所導致的痛苦；然而不僅末期病人是辛苦的，還有許多疾病同樣讓人很辛苦，因此才會有病主法的誕生。病人自主權利法7已於2019正式上路。病主法保障年滿18歲以上的成人且心智健全者可透過完成預立醫療照護諮商（簡稱ACP），簽署預立醫療決定（簡稱AD）來保障自己在面臨5種重大疾病（末期病人、永久植物人、不可逆轉昏迷、極重度失智及其他政府公告疾病）時的醫療自主權。根據行政院主計處2021年的調查，國人不健康餘命已飆破8年，代表多數人臨終前飽受8年以上的臥床苦難。病主法討論的議題除心肺復甦術或維生醫療施行選擇外，諮商內容還包括維持生命治療（如輸血、抗生素使用等）、人工營養及流體餵養（如放置鼻胃管）等相關意願之決定。民眾可藉由預立醫療照護諮商開啟家庭對話，除表達自己意願外，諮商過程也可緩解家人的擔憂與不安，真正達到生死兩相安的目標。
結論
台灣將於2025年步入超高齡社會，隨著年齡增長，生理功能下降，越來越多的長輩步入衰弱階段，失能與死亡風險增加；提供衰弱老人全面照護已是刻不容緩的議題。病人自主權利法藉由諮商開啟長者對於末期狀態照護模式、維持生命治療與人工營養及流體餵養等意願之決定，簽署預立醫療決定書可保障自身的醫療自主權；同時簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，於死亡已不可避免時，尊重生命的自然性，免去無效之治療或急救所導致的痛苦，守護自己尊嚴善終的權利。
資料來源：
1. 安寧緩和醫療條例-全國法規資料庫 (moj.gov.tw)
2. 衛生福利部｜預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統| 簽署資訊 | 意願書下載 (mohw.gov.tw)
3. 111年國人死因統計結果- 衛生福利部 (mohw.gov.tw)
4. https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-2544-3c762-3258-1.html
5. https://dep.mohw.gov.tw/DOS/lp-5095-113.html
6. 台灣安寧緩和醫學學會編著(2020)。衰弱老人安寧緩和醫療照護指引https://reurl.cc/p1lrGb（p11-23）。
7. https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020189
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葉忻瑜醫師
- 現職︱臺大醫院雲林分院社區及家庭醫學部主治醫師
- 學歷︱高雄醫學大學醫學系畢業
- 經歷︱臺大醫院家庭醫學部住院醫師、總醫師
臺大醫院家庭醫學部兼任主治醫師 - 專長︱婦女保健、安寧緩和醫療、老人醫學、慢性病控制、旅遊醫學、戒菸治療