撰文／內科部胃腸肝膽科 方佑仁醫師
精準醫學是一種著重於整合病人個別基因、生活型態、環境因素與生物標記物來量身訂做個人化治療與預測疾病風險的醫療模式。
腸道菌包括細菌、病毒、真菌、黴菌及其基因、代謝物等，不只是細菌，故醫界已將腸道菌正名為腸道微菌叢（Microbiota）。近年基因定序技術大幅進展，發現人類擁有約2.5萬個基因，而體內微菌叢的基因多達300萬個。換言之，人類自身基因只占約1%，其餘99%屬於微菌叢。
近年來包含基因體、動物模式與人體臨床各方面研究逐漸發現，腸道菌和人類許多器官機能密切相關，包括免疫、代謝、腦神經皆有關。腸道菌也被證實與許多疾病的產生相關，包括心血管疾病（如高血壓、冠心病、動脈硬化）、代謝性疾病（如肥胖、糖尿病、代謝功能障礙相關脂肪性肝病）、免疫性疾病（如異位性皮膚炎、氣喘）、神經性疾病（如阿茲海默症、巴金森氏症、過動症）等，所以談到精準醫學，絕對不能不提到腸道微菌叢。
隨著疫苗的普及與口服藥物的進展，B肝及Ｃ肝兩大病毒性肝炎逐漸獲得控制，代謝功能障礙相關脂肪性肝病（Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD）已逐漸成為台灣臨床上不可忽視的慢性肝病。它影響了約三分之一的成年人，嚴重亞型代謝功能障礙相關性脂肪性肝炎（MASH）更可進展為肝硬化與肝細胞癌（HCC）。而腸道微菌叢與代謝功能障礙相關脂肪性肝病的關係，近年來隨著相關研究的進展，也有了進一步的了解，在此整理了門診中的實際案例與常見提問，提供大家參考。
案例描述
45歲A先生，電腦工程師，沒有B型與C型病毒肝炎，沒有抽菸習慣，一個月喝酒1～2次，需要輪班工作，偶爾運動，愛吃油炸食物和甜點來排解壓力。他的身高175公分、體重102公斤、腹圍105公分，今年體檢報告顯示肝功能指數AST 85IU/mL（正常值上限 31IU/mL），ALT 95 U/mL（正常值上限 41IU/mL），血糖110，HbA1C 6.2，低密度膽固醇LDL 195（正常值上限 31IU/mL）超音波發現肝臟亮度增加，呈現廣泛的高回音，肝臟血管看不清楚，診斷為中度脂肪肝，臨床評估符合代謝功能障礙相關性脂肪性肝炎（MASH）。
您也有這些疑問嗎？醫師最常被問的問題
Q: 腸道菌如何影響肝臟？
A: 腸道和肝臟之間透過肝門靜脈與膽道形成所謂的「腸—肝軸線」，兩者在代謝與免疫調控上關係非常密切。正常情況下，腸道吸收的營養會先送到肝臟處理，而肝臟製造的初級膽酸也會進入腸道，經腸道菌轉化成次級膽酸，有助於脂質代謝並維持抗發炎功能。
如果飲食不均衡，例如喝太多酒、愛吃油炸物或蔬果纖維不足，導致腸道菌失調（Dysbiosis）時，就會透過兩種機制引發肝臟危機。
- 腸漏症候群（Leaky Gut）： 腸道菌失衡，使腸道黏膜細胞的緊密連接（Tight Junction）遭破壞出現「漏洞」，形成俗稱的「腸漏」。此時，壞菌（如革蘭氏陰性菌、具核梭桿菌、明梭狀桿菌）及其產生的內毒素（Endotoxin）與代謝物脂多醣（Lipopolysaccharide, LPS）會經由漏洞滲入血液，直接透過肝門靜脈衝擊肝臟，誘發發炎反應。
- 膽酸路徑異常：失衡的腸道菌可能透過錯誤的代謝路徑，將膽酸轉化為對肝臟有害的物質，失去原本調節代謝與抗發炎的正面功能，增加脂肪肝炎或肝纖維化的風險。
簡言之，腸道菌的狀態決定了「腸—肝軸線」的健康程度。一旦腸道菌失衡，將透過「物理防線崩潰（腸漏）」與「化學訊號錯誤（膽酸代謝異常）」兩大路徑，直接導致肝臟免疫發炎、脂肪肝炎，甚至影響全身健康。
Q: 代謝功能障礙相關性脂肪性肝炎的腸道菌叢有不同嗎？
A: 病人經常呈現以下具代表性的菌相變化，像是：變形菌門（Proteobacteria）過度增生：變形菌門是一群常與腸道發炎、氧化壓力及腸漏現象相關的革蘭氏陰性菌，其內毒素能透過肝門靜脈加劇肝臟炎症反應，促進肝脂肪變性與纖維化進展。
普氏棲糞桿菌（Faecalibacterium prausnitzii）減少：普氏棲糞桿菌是公認的重要抗發炎益菌，能產生短鏈脂肪酸（特別是丁酸鹽），維持腸道屏障完整性、調控免疫反應。病人常被觀察到普氏棲糞桿菌顯著下降，反映腸道微環境（Gut Microenvironment）的抗發炎能力不足，也與肝臟炎症與代謝失衡程度呈負相關。
Q: 為什麼腸道菌能有潛力作為代謝功能障礙相關性脂肪性肝炎的精準醫療生物標記(Biomarkers)，以及未來可能的臨床應用？
A: 這是因為腸道菌叢的變化具備以下特性，包含：
- 早期性：菌相異常可在肝酵素升高或影像變化前出現。
- 特異性：某些菌群模式與MASLD∕MASH具有較明確的關聯，例如炎症型菌群增加與抗發炎菌群減少。
- 可量測性：次世代定序（Next Generation Sequencing, NGS）能提供定量、可追蹤的微生物資訊。
- 可介入性：菌相異常不僅可被偵測，也可透過飲食、益生菌、益生質或微生物治療進行調整。
未來透過腸道菌代謝物或分析腸道菌分布型態，也許可以辨識出哪些人的脂肪肝會變成脂肪肝炎，醫師也能針對這些病人積極監控與介入，但目前仍在進行臨床試驗，尚未實際應用於臨床。
Q: 目前市面上所販售的各式各樣益生菌，例如比菲德氏菌是否可以改善代謝功能障礙相關脂肪性肝病與代謝功能障礙相關脂肪性肝炎？
A: 由於每個人的腸內菌大多處於一種動態平衡的情況，其實一般人是不需要的，而且多吃益生菌是否有益，目前在人體臨床試驗上仍沒有定論，且常常與對照組相差不大，以下為可能原因：
- 定殖率的困境：外來種難以紮根。益生菌若缺乏包覆技術（如晶球、膠囊處理），易受胃酸侵蝕，導致抵達腸道的存活率不高。即便順利抵達，如何在腸道形成穩定的「聚落」才是關鍵。研究顯示，多數菌株僅能短暫停留，一兩天後便隨糞便排出，無法真正「定殖」。
- 菌數規模的落差：杯水車薪的現實。人體腸道內存有約 10兆至100兆 個微生物。相較之下，市售優酪乳或膠囊所含的百億菌數，在龐大的原生菌叢面前僅是「杯水車薪」，規模上的絕對劣勢使其難以撼動現有的微生態平衡。
- 功能發揮的未知性：定殖不等於有效。即便克服了存活率與數量的門檻，益生菌是否能如預期般與宿主產生交互作用，進而優化腸道功能，目前在科學界仍存在變數。定殖與數量僅是前提，能否產生實質的功能性改變，仍需更多實證支持。
Q: 現行常規醫療對脂肪性肝炎的治療建議為何？
A: 目前治療以調整生活型態為主，醫療介入多作為輔助措施，包括：
- 飲食：打造優質的「內部生態系」，維持菌相平衡最基礎、也最有效的方法就是高纖低脂飲食，其中包括：益生元（Prebiotics）： 提供益生菌養分的物質，如：大蒜、牛蒡、蘆筍等；以及益生菌（Probiotics）： 含有活菌的食物，如：味噌、泡菜、優格。關鍵原則：攝取多樣化的植物性纖維，就像為腸道花園提供多種肥料，能增加菌種的多樣性。
- 運動：根據臺大團隊研究，運動不僅是強身，還能直接調整腸道菌叢，進而改善代謝疾病，建議可多進行有氧運動（如跑步、快走、打球），其在改善「非酒精性脂肪肝炎」方面，效果優於舉重等張力運動。加乘效果：運動誘發的菌相改變，能協同提升人體的代謝效率。
- 抗生素：雖能對付壞菌，但也常造成「無差別攻擊」。殺死壞菌的同時也清除了好菌，導致腸道菌相失衡（Dysbiosis），而且過度使用可能產生抗藥性，長期使用反而不利於免疫系統。
- 腸道微菌叢植入（FMT）：這是一種將健康人的糞便菌叢植入病人腸道的手術，但目前台灣現行法規僅限於治療反覆性或頑固性的「困難梭菌感染」，所以目前不建議使用。
Ｑ: 以精準醫學的角度，未來腸道菌有沒有潛力用來治療脂肪性肝炎？
A: 從精準醫學的觀點來看，腸道菌相調整被視為未來治療脂肪性肝炎的重要方向之一。透過介入不同層面的腸道微生物相關策略，例如益生菌（Probiotics）、益生元（Prebiotics）、後生元（Postbiotics），以及近年發展中的次世代益生菌，有機會改善腸道環境、降低發炎反應，進而影響代謝疾病的進展。
不過目前多數仍處於研究或輔助應用階段，尚未成為標準治療，未來仍需更多臨床證據支持其療效與安全性。
目前臺大在吳明賢院長主持的轉譯醫學研究中，已發現部分腸道菌在動物模型中具改善脂肪性肝炎的潛力。例如次世代益生菌——黏蛋白菌 (Akkermansia muciniphila，簡稱 AKK 菌) ，已被證實可改善代謝症候群 ；此外，生薑精油（Ginger Essential Oil, GEO）亦被觀察到可幫助降低腸道發炎反應。
在應用層面，臺大醫院團隊亦與產業合作，開發含多種益生菌代謝產物的「後生元」大豆發酵萃取物，期望藉由直接提供具生物活性的代謝成分，克服傳統益生菌定殖不穩定的限制，作為新型微生物治療策略的一環 。目前這項研究正準備進入「人體臨床試驗」，若能證實對人體同樣有效，未來脂肪性肝炎將有全新的精準治療選擇！
方佑仁 醫師