撰文∕營養室 蘇鈺幀營養師
在重症照護中，精確測定熱量需求，是避免營養不良或過度餵食、進而降低併發症的關鍵1-2。然而，受限於現行照護體制，臨床上多依賴 Harris-Benedict 或簡易公式進行熱量估算，蛋白質則採規律性的體重比例給予。文獻指出，這種「概算式」的方法存在顯著誤差，易使加護病房病人處於營養不良風險，進而誘發院內感染、延長呼吸器依賴，甚至增加死亡率，並大幅增加醫療照護系統的支出3-4。
臨床上若能使用間接能量測定儀（Indirect Calorimetry, IC）監測病人實際需求量，可以提供更準確和個人化的能量依據5-6，但因其成本高昂且操作複雜，使其難以普及。即使如此，臺大醫院雲林分院秉持精準醫療精神，由胸腔內科陳祐易主任購入IC監測儀，主要針對部分初期使用呼吸器的重症長者或特殊病人進行監測，依據參考數值，給予病人正確熱量及蛋白質。
案例分享
2023年4月11日虎尾加護病房入住一位嚴重肥胖病人，個案為42歲女性，身高157 cm，入院體重164 kg、BMI 66.5 kg/m2，屬於病態性肥胖，病人呼吸困難已一個多月，因腹部疼痛且呼吸困難加劇至急診就醫，而後因低血氧症合併呼吸衰竭，接受人工呼吸器治療並轉至內科加護病房住院。
為了解個案實際熱量需求及氮平衡情形，我們於住院第3～5天進行IC測量。結果顯示：Day 3測得熱量需求範圍為2,583～2,843kcal，若依美國靜脈暨腸道營養醫學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）建議7，早期營養補充不超過65%～70%的IC測量熱量，則個案熱量目標應給予1,678（2,583 kcal × 65%）～ 1,990 kcal（2,843 kcal × 70%）；Day 4測得熱量需求範圍為2,332～2,936kcal，再乘65%～70%，所得熱量為1,515～2,055 kcal；Day 5測得熱量需求範圍2,057～2,434 kcal，乘65% ～ 70%，所得熱量為1,337～ 1,704 kcal。但若依公式計算出熱量則為1,192～1,355 kcal/day（IBW 54.2 kg × 22 kcal ～25 kcal）。
我們將熱量評估狀況（公式計算、IC測量、實際攝取量）進行比較，呈現於上圖（均以測得熱量需求 × 65%做參考），結果發現，對於肥胖病人，公式所算出之數值會低於IC儀器測出之數值。表示若依照公式給予熱量，初期可能會低估10%～30%。蛋白質部分，Day 4驗得尿素氮（urine urea nitrogen, UUN）為613 mg/dL，24小時尿量為2,630 mL，以氮平衡公式計算「（130 g/6.25）– 16.12 g（613 mg/dL × 2,630 mL/day/100 mL/1,000 mg）– 4 g/day = 2.4 g」後發現，目前給予蛋白質量130 g/day，符合個案目前蛋白質需求量，可使其處於正氮平衡狀態，而非蛋白質熱量與氮（Non-Protein Calorie to Nitrogen Ratio, NPC/N）的比例為51:1，符合ASPEN建議肥胖病人應給予較低NPC/N比值。參考IC數值後，即給予個案熱量1,500 kcal、蛋白質130 g，均達目標量100%，持續照顧度過急性期後，病人於第17天順利轉出加護病房。
上圖：病人於加護病房熱量攝取狀況（公式計算、間接熱量測定儀測量、實際攝取量）。
重症營養照護過程，若能依據IC儀器數據及24小時尿液檢測，更能讓營養師精準了解特殊病人實際需要的熱量蛋白質，再給予適當的營養配方，讓病人達到更妥善的照顧！
參考資料
1. Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE III. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc. 1998;98:795-806.
2. McKeever L, Bonini M, Braunschweig C. Feeding During Phases of Altered Mitochondrial Activity: A Theory. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018;42(5):855-863.
3. Tatucu-Babet OA, Ridley EJ, Tierney AC. Prevalence of Underprescription or Overprescription of Energy Needs in Critically Ill Mechanically Ventilated Adults as Determined by Indirect Calorimetry: A Systematic Literature Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):212-225.
4. calculation of energy expenditure does not guarantee adequate caloric prescription in long-term mechanically ventilated critically ill patients: a quality control study. ScientificWorldJournal. 2012:909564.
5. Oshima T, Berger MM, De Waele E, et al. Indirect calorimetry in nutritional therapy. A position paper by the ICALIC study group. Clin Nutr. 2017;36(3):651-662.
6. Zusman O, Kagan I, Bendavid I, Theilla M, Cohen J, Singer P. Predictive equations versus measured energy expenditure by indirect calorimetry: A retrospective validation. Clin Nutr. 2019;38(3):1206-1210.
7. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.